Welche Blutwerte bei Müdigkeit zählen —
und welche du dir sparen kannst.

Ein Geschäftsführer, 47, kam im Frühjahr mit einem Laborzettel zu mir. Sechs Werte, keiner markiert. Sein Arzt hatte gesagt, es sei alles unauffällig. Er schlief sieben Stunden, trainierte dreimal die Woche und vermied seit fünf Monaten Termine am späten Nachmittag, weil er dann nicht mehr zuverlässig denken konnte.

Auf dem Zettel stand ein Ferritin von 38 µg/l. Im Referenzbereich seines Labors, deshalb ohne Markierung. Zwei weitere Werte, die bei anhaltender Erschöpfung dazugehören, waren gar nicht angefordert worden.

Das ist der Normalfall, nicht die Ausnahme. Welche Blutwerte bei Müdigkeit wirklich zählen, wird selten gefragt, weil die meisten annehmen, ein Labor messe schon das Richtige. Ein Labor misst, was angefordert wird.

Die sechs Werte, die zuerst zählen

Müdigkeit ist in der Hausarztpraxis einer der häufigsten Vorstellungsgründe. Eine Übersichtsarbeit im Deutschen Ärzteblatt, die auch die Literaturrecherche zur DEGAM-Leitlinie Müdigkeit einbezieht, beziffert den Anteil auf 10 bis 20 Prozent aller Konsultationen. Dieselbe Arbeit hält fest, dass Untersuchungen über Anamnese, körperliche Untersuchung und einfache Labortests hinaus nur dann nötig sind, wenn zusätzliche Symptome oder Befunde vorliegen.

Diese einfachen Labortests sind überschaubar. Sie decken die Ursachen ab, die häufig genug vorkommen und sich behandeln lassen.

Kreatinin und die Leberwerte gehören in jedes Basislabor, erklären eine Müdigkeit aber selten für sich allein. Vitamin D ist der Wert, nach dem am häufigsten gefragt wird. Er gehört in die zweite Reihe: sinnvoll zu kennen, als alleinige Erklärung für Erschöpfung aber deutlich schwächer belegt, als die Verbreitung des Themas vermuten lässt. Wie Referenzbereiche überhaupt zustande kommen und warum „im Normbereich" und „optimal" nicht dasselbe sind, habe ich im Artikel über das große Blutbild und Vitamine ausführlicher beschrieben.

Kein Wert steht allein

Der häufigste Fehler beim Lesen eines Befunds ist nicht, dass ein Wert fehlt. Es ist, dass ein vorhandener Wert ohne seinen Partner beurteilt wird. Vier Paare entscheiden bei Müdigkeit über die Aussagekraft.

Ferritin und CRP. Ferritin steigt bei jeder Entzündung an, auch bei einer banalen. Ein Ferritin von 60 bei gleichzeitig erhöhtem CRP kann einen echten Mangel verbergen. Ohne CRP weißt du schlicht nicht, welchen der beiden Fälle du vor dir hast.

Ferritin und Transferrinsättigung. Wenn das Ferritin im Graubereich liegt, bringt die Transferrinsättigung die Entscheidung. Sie zeigt, wie viel Eisen gerade tatsächlich im Umlauf ist, und nicht nur, was gespeichert wurde.

TSH und freies T4. Der TSH ist ein Steuerungssignal, kein Schilddrüsenhormon. Erst das fT4 zeigt, ob die Schilddrüse ihrer Aufgabe nachkommt. Ein erhöhter TSH bei normalem fT4 ist eine andere Situation als ein erhöhter TSH bei niedrigem fT4, mit anderen Konsequenzen.

Vitamin B12 und seine Ergänzungswerte. Eine kritische Übersichtsarbeit zur B12-Diagnostik hält einen unbequemen Punkt fest: Welcher Test eingesetzt wird, hängt oft eher von seiner Verfügbarkeit ab als von seiner diagnostischen Güte. Der Serumwert ist der verbreitetste, aber im Graubereich der unschärfste. Holotranscobalamin bildet den aktiv verfügbaren Anteil ab, Methylmalonsäure zeigt, ob auf Zellebene tatsächlich etwas fehlt.

Dieses Prinzip ist der eigentliche Unterschied zwischen einem Laborzettel und einem Befund. Vier zusammenhängend gelesene Werte sind aussagekräftiger als zwanzig einzeln abgehakte.

Ferritin wird am häufigsten zu früh für normal erklärt

Hier liegt die größte Lücke zwischen Referenzbereich und Beschwerdefreiheit. Die untere Grenze für Ferritin beginnt in vielen Laboren im einstelligen oder niedrigen zweistelligen Bereich. Wer darüber liegt, bekommt keine Markierung auf den Zettel.

Eine randomisierte Studie im British Medical Journal hat genau diese Gruppe untersucht: 144 nicht-anämische Frauen zwischen 18 und 55 mit ungeklärter Müdigkeit, vier Wochen lang entweder Eisen oder Placebo. Die Müdigkeit sank in der Eisengruppe um 29 Prozent, unter Placebo um 13 Prozent. Der Unterschied betrug 0,95 Punkte auf einer Zehn-Punkte-Skala (95-%-Konfidenzintervall 0,32 bis 1,62; p = 0,004). Entscheidend ist die Untergruppenanalyse: Verbessert haben sich nur die Frauen mit einem Ferritin von 50 µg/l oder darunter.

Eine zweite Studie, PREFER, schloss Frauen mit einem Ferritin unter 50 µg/l und einer Transferrinsättigung unter 20 Prozent ein, bei normalem oder grenzwertigem Hämoglobin. Nach einer einmaligen Eiseninfusion besserte sich die Müdigkeit bei 65,3 Prozent gegenüber 52,7 Prozent unter Placebo (Odds Ratio 1,68; 95-%-Konfidenzintervall 1,05 bis 2,70; p = 0,03). Dazu gehört die Offenlegung: Die Studie wurde von einem Eisenpräparate-Hersteller finanziert, mehrere Autoren geben Verbindungen zu diesem Unternehmen an. Das entwertet die Daten nicht, aber es ist ein Grund, sie zurückhaltender zu gewichten als die BMJ-Studie.

Zwei Einschränkungen gehören dazu. Beide Studien untersuchten Frauen, überwiegend im gebärfähigen Alter. Für Männer ist die Datenlage dünner, und bei ihnen ist ein niedriges Ferritin seltener harmlos: Es gehört abgeklärt, nicht einfach aufgefüllt. Und Eisen ist nichts, was man auf Verdacht nimmt. Zu viel Eisen ist ein eigenes Problem, deshalb gehört vor die Einnahme ein gemessener Wert.

Ein leicht erhöhter TSH erklärt die Müdigkeit meist nicht

Das ist der Punkt, an dem ich den meisten Widerspruch bekomme. Ein TSH knapp über der Norm gilt vielen als gefundene Erklärung, und der Griff zum Schilddrüsenhormon liegt nahe.

Die TRUST-Studie hat das geprüft. In einer eingebetteten Untersuchung erhielten 230 Menschen ab 65 mit anhaltend leicht erhöhtem TSH zwischen 4,60 und 19,99 mIU/l bei normalem freien T4 entweder Levothyroxin oder Placebo. Das Hormon wirkte messbar: Der TSH sank im Mittel von 6,2 auf 3,1, unter Placebo nur auf 5,3. Bei der Erschöpfbarkeit änderte sich nach einem Jahr nichts. Der Unterschied betrug körperlich 0,2 Punkte (95-%-Konfidenzintervall −1,8 bis 2,1; p = 0,88) und mental −1,0 Punkte (−2,8 bis 0,8; p = 0,26).

Eine zweite Auswertung derselben Studie mit 638 Teilnehmenden ging der naheliegenden Rückfrage nach, ob wenigstens die besonders Belasteten profitieren. Auch dort nicht: Der Müdigkeitsscore verbesserte sich unter Levothyroxin um 8,9 Punkte, unter Placebo um 10,9 Punkte, die adjustierte Differenz lag bei 0,0 (−4,1 bis 4,0; p = 0,99).

Die Einordnung ist wichtig, damit daraus kein falscher Schluss wird. Untersucht wurden Menschen ab 65 mit einer milden subklinischen Konstellation. Über eine manifeste Unterfunktion mit niedrigem fT4 sagt das nichts aus, und über jüngere Menschen ebenfalls nicht. Was es sagt: Ein leicht erhöhter TSH ist eine Beobachtung, keine fertige Erklärung. Wer sich damit zufriedengibt, hört an der Stelle auf zu suchen, an der es interessant wird.

Mehr Werte liefern nicht mehr Antworten

Die naheliegende Reaktion auf einen unauffälligen Befund ist, mehr messen zu lassen. Große Müdigkeitsprofile mit zwanzig, dreißig oder vierzig Parametern werden genau dafür angeboten, meist als Selbstzahlerleistung.

Der VAMPIRE-Versuch hat das überprüft. 325 Patientinnen und Patienten mit neu aufgetretener, ungeklärter Müdigkeit wurden in niederländischen Hausarztpraxen untersucht, 71 Prozent Frauen, Durchschnittsalter 41 Jahre. Bei 8 Prozent fand sich eine körperliche Erkrankung, die über Bluttests überhaupt auffindbar war. Das erweiterte Testset brachte vor allem eines mehr: falsch positive Ergebnisse. Die Schlussfolgerung der Autoren war, die Zahl der angeforderten Tests zu begrenzen.

Die Größenordnungen aus der deutschen Übersichtsarbeit passen dazu. Anämie und andere organische Ursachen machen 4,3 Prozent aus (95-%-Konfidenzintervall 2,7 bis 6,7). Eine bis dahin unerkannte Krebserkrankung liegt bei 0,6 Prozent (0,3 bis 1,3). Die Autoren warnen ausdrücklich vor einem rein somatischen Fokus, weil er zu Überdiagnostik führt.

Jeder zusätzliche Wert erhöht die Wahrscheinlichkeit eines zufällig grenzwertigen Ergebnisses. Daraus folgt eine Kontrolle, dann eine weitere, und am Ende steht ein Mensch, der sich mehr Sorgen macht als vorher und seiner Müdigkeit keinen Schritt nähergekommen ist. Genau an dieser Stelle setze ich in der Blueprint Session an: nicht mehr messen, sondern das Vorhandene im Zusammenhang lesen und daraus eine Reihenfolge ableiten.

Was kein Blutwert zeigt

Wenn die sechs Basiswerte unauffällig sind und richtig gelesen wurden, ist das kein Misserfolg. Es ist ein Ergebnis, und es grenzt ein.

Die häufigsten Ursachen anhaltender Müdigkeit stehen nämlich auf keinem Laborzettel. Die Übersichtsarbeit nennt Schlafstörungen und schlafbezogene Atemstörungen, Depression mit einem Anteil von 18,5 Prozent und übermäßige psychosoziale Belastung. Keine dieser drei Ursachen hat einen Blutwert.

Praktisch heißt das: Wer schnarcht, unruhig schläft und tagsüber ungewollt wegnickt, braucht eine Abklärung auf eine schlafbezogene Atemstörung und kein weiteres Labor. Wer seit Wochen wenig Freude empfindet und sich zu allem überwinden muss, gehört ärztlich begleitet, nicht in ein größeres Testpaket. Und wer unter Dauerlast steht, findet die Antwort eher in der nächtlichen Cortisolkurve und im Belastungsmuster der Woche als in einem weiteren Mikronährstoff.

Ich habe selbst Jahre gebraucht, um zu akzeptieren, dass der aufschlussreichste Befund manchmal der ist, auf dem nichts steht. Früher hätte ich noch drei Werte nachgefordert. Heute frage ich zuerst nach der letzten Woche.

Welche Ursachen jenseits des Labors infrage kommen und in welcher Reihenfolge du sie prüfen solltest, steht im Artikel müde trotz genug Schlaf. Wie sich Diagnostik, Training und Erholung zu einem System fügen, das über Jahrzehnte trägt, beschreibt der Überblick zu Longevity ohne Fanatismus.